Questionnaire pré-consultation

Pneumopédiatrie

Préparation de la consultation de pneumopédiatrie

Merci de compléter ce questionnaire avant la consultation de votre enfant.
⏱ Temps estimé : 5 à 10 minutes.

Ce questionnaire permet de préparer votre rendez-vous en amont et de consacrer davantage de temps, pendant la consultation, à l'examen de votre enfant, à l'analyse de sa situation et aux explications concernant sa prise en charge.

📋 Le jour de la consultation

Merci d'apporter :

✅ Le carnet de santé de votre enfant

✅ Tous les examens déjà réalisés

✅ La lettre d'adressage de votre médecin (premier rendez-vous uniquement)

📄 À la fin du questionnaire

Un PDF récapitulatif sera généré automatiquement. Merci de le transmettre avant la consultation via Doctolib.

⚠️ Ne pas imprimer ce document

Merci de ne pas imprimer ce document et de ne pas l'apporter en version papier. Le médecin a besoin du fichier PDF sur votre téléphone (ou envoyé via Doctolib) pour pouvoir l'utiliser pendant la consultation. Un document papier ne lui sera d'aucune utilité.

🔒 Aucune donnée personnelle n'est collectée. Ce questionnaire est entièrement anonyme.

Votre pneumopédiatre vous remercie pour votre collaboration.

Étape 1

Contexte de la consultation

Ces informations permettent d'adapter le questionnaire à votre situation.

Type de consultation
S'agit-il de la première consultation chez ce médecin ?
Âge de l'enfant
Dans quelle tranche d'âge se situe votre enfant ?
Étape 2

Antécédents

Ces informations nous aident à mieux comprendre l'histoire médicale de votre enfant.

Avant et pendant la naissance
Y avait-il des anomalies aux échographies pendant la grossesse ?
La mère a-t-elle fumé pendant la grossesse ?
Votre enfant est-il né prématuré ?
Quel était son poids de naissance ?
Votre enfant a-t-il présenté une détresse respiratoire à la naissance ?
Antécédents respiratoires
A-t-il déjà fait une ou des bronchiolites ?
A-t-il déjà été hospitalisé pour un problème respiratoire ?
A-t-il déjà eu une infection du poumon (pneumonie / pneumopathie) ?
A-t-il déjà présenté un épisode brutal de toux ou d'étouffement alors qu'il mangeait ou jouait avec un petit objet, sans être malade ?

Suspicion d'inhalation de corps étranger

A-t-il déjà fait des otites à répétition ?
A-t-il déjà consulté un ORL ?
Autres antécédents médicaux
A-t-il eu de l'eczéma ou une dermatite atopique ?
A-t-il une allergie alimentaire connue ?
A-t-il des problèmes de cœur ou a-t-il passé des examens cardiaques ?
Croissance et développement
Votre enfant grandit-il et grossit-il normalement ?
Son développement est-il normal pour son âge ?

Marche, motricité, langage, apprentissages scolaires

Ses vaccins sont-ils à jour ?
Environnement et famille
L'un des parents a-t-il déjà eu au cours de sa vie de l'asthme, des allergies (aliments, pollen, poussière, etc.) ou de l'eczéma ?
Votre logement est-il humide ou y a-t-il des moisissures visibles ?
Y a-t-il des personnes qui fument dans le foyer ? (tabac ou cigarette électronique)
Avez-vous des animaux de compagnie ?
Mode de vie
Mode de garde ou niveau scolaire de votre enfant
Pratique-t-il un sport de façon régulière ?
Étape 3

Traitement actuel

Renseignez les médicaments que prend votre enfant en ce moment.

Votre enfant prend-il en ce moment un médicament tous les jours pour ses poumons ?

Un médicament à prendre chaque jour même sans crise — pompe inhalée, granulés, comprimés…

Quel(s) traitement(s) ? (nom, dosage)
Votre enfant prend-il son médicament tous les jours, sans oubli ?
Utilisez-vous une chambre d'inhalation ?
Votre enfant prend-il d'autres médicaments régulièrement ?

Médicaments contre les allergies, gouttes nasales, vitamines, compléments alimentaires…

Étape 4

Symptômes respiratoires

Pensez aux semaines ou mois écoulés depuis la dernière consultation.

Toux et gêne respiratoire
Votre enfant tousse-t-il souvent, en dehors des épisodes de rhume ?
Décrivez cette toux

Plutôt le matin ? La nuit ? Grasse ? Sèche ?

Y a-t-il eu des crises au cours des 6 derniers mois ?

Épisode de toux nocturne incessante, sifflement dans la poitrine ou de difficulté à respirer.

Votre enfant utilise-t-il un spray de secours pour calmer les crises ?

Ventoline, Bricanyl ou équivalent — le spray bleu utilisé lors d'une gêne, pas le traitement quotidien.

Votre enfant a-t-il dû prendre de la cortisone en sirop ou en comprimés ?

Ex. : Solupred, Celestène — souvent prescrit lors d'une crise importante.

Effort et activité physique
Votre enfant tousse-t-il ou s'essouffle-t-il pendant le sport ou les jeux ?

A-t-il du mal à suivre les autres enfants, s'arrête-t-il plus vite qu'eux ?

Précisez
Épisodes infectieux
Votre enfant a-t-il eu des infections au cours des 6 derniers mois ?

Bronchite, otite, sinusite, pneumonie…

A-t-il fallu prendre des antibiotiques ?
Une radio des poumons a-t-elle été réalisée lors de cet épisode ?
Étape 5

Sommeil

La qualité du sommeil est étroitement liée à la santé respiratoire de votre enfant.

Votre enfant ronfle-t-il la nuit ?
S'agite-t-il beaucoup pendant la nuit ?

Change souvent de position, transpire, donne des coups de pieds…

Votre enfant se réveille-t-il en forme le matin ?
Se réveille-t-il souvent la nuit, même quand il n'est pas malade ?
Dort-il souvent la bouche ouverte ou avec la tête très en arrière ?

Comme s'il cherchait à mieux respirer pendant son sommeil.

Est-il souvent fatigué dans la journée ?
A-t-il du mal à se concentrer à l'école ou à la maison ?
Votre enfant se plaint-il de maux de tête fréquents ?
Étape 6

Nez, gorge et yeux

Ces symptômes peuvent être liés à des allergies ou aggraver les problèmes respiratoires.

Votre enfant a-t-il souvent le nez bouché, même en dehors d'un rhume ?
A-t-il le nez qui coule régulièrement, en dehors des rhumes ?
Y a-t-il des éternuements fréquents ?
Se gratte-t-il souvent le nez ou le frotte-t-il avec la main ?
A-t-il souvent les yeux qui piquent, qui grattent ou qui pleurent ?
Prend-il un médicament contre les allergies en ce moment ?

Ex. : Zyrtec, Aerius, Xyzall, Clarityne…

Étape 7

Alimentation

Certains problèmes respiratoires peuvent avoir un impact sur l'alimentation de l'enfant.

Votre enfant a-t-il des difficultés à manger ?

Mange peu, refuse beaucoup d'aliments, a du mal à mâcher ou à avaler.

Des aliments ou des liquides lui passent-ils parfois de travers ?

Il tousse, s'étouffe ou fait des « fausses routes » pendant les repas.

Votre enfant a-t-il souvent la diarrhée ?
A-t-il des symptômes de reflux gastro-œsophagien ?

Brûlures d'estomac, régurgitations fréquentes, mauvaise haleine, toux après avoir mangé…

Étape 8

Examens complémentaires

Votre enfant a-t-il déjà réalisé ces examens ?

Une radiographie des poumons a-t-elle déjà été réalisée ?

📎 Pensez à apporter le compte-rendu.

Des tests d'allergie cutanés ont-ils été réalisés ?

Petites piqûres sur l'avant-bras (prick-tests / TCA)

📎 Pensez à apporter le compte-rendu.

Un test de la capacité respiratoire a-t-il été réalisé ?

EFR / spirométrie

📎 Pensez à apporter le compte-rendu.

Un bilan biologique a-t-il été réalisé ?

Prise de sang : dosage des IgE, éosinophiles…

📎 Pensez à apporter le compte-rendu.

Commentaires libres
Y a-t-il quelque chose d'important à signaler que les questions ci-dessus ne couvraient pas ?
Récapitulatif

Questionnaire complété

Voici un aperçu de vos réponses. Générez le PDF pour le remettre à la consultation.

⚠️ Enregistrez le PDF sur votre téléphone — ne l'imprimez pas. Le médecin a besoin du fichier numérique pour l'utiliser en consultation.